Intakeformulier

Gegevens vrouw

Roepnaam

Voorletters

Meisjesnaam

Getrouwde naam (indien van toepassing)

Burgerlijke staat

Geboortedatum

Nationaliteit

Geboorteland

Godsdienst

Beroep

Naam huisarts

Naam verzekering

Polisnummer

Straat & huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

Email *

Lengte

Gewicht (voor de zwangerschap)

Gegevens partner

Roepnaam

Achternaam

Geboortedatum

Beroep

Heeft u kinderen uit een eventuele eerdere relatie?

JaNee

Mobiel nummer

Enkel in te vullen als u woonachtig bent op een ander adres als uw partner

Straat & huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Contact

Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen?

Mijn huisarts heeft me verwezenMijn gynaecoloog heeft me verwezenVia internetVia mensen uit mijn omgevingVia Gouden Gids / Telefoonboek / GemeentegidsDoor mijn vorige zwangerschap(pen)Overig

Zwangerschap

Is dit uw eerste zwangerschap?

JaNee

Indien nee, vul de volgende aantallen in

Aantal bevallingen

Aantal miskramen

Aantal abortus

Aantal kinderen

Indien u niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wilt u dan zoveel mogelijk gegevens van uw vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen? Deze kunt u dan voorafgaand aan de eerste controle bij onze praktijk afge

Was dit een geplande zwangerschap?

JaNee

Hoelang heeft u er (ongeveer) over gedaan zwanger te worden?

Menstruele cyclus

Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie?

Verliep deze menstruatie normaal?

JaNee

Indien nee, waarom was deze ‘anders’?

Heeft u een regelmatige cyclus?

JaNee

Indien ja, van hoeveel dagen?

Indien nee, waartussen varieerde uw cyclus?

Heeft u voorheen anticonceptie gebruikt?

JaNee

Indien ja, wanneer bent u hiermee gestopt of is het verwijderd?

Wanneer gaf de zwangerschapstest voor het eerst een positieve uitslag?

Heeft u al een echo gehad?

JaNee

Indien ja, wilt u de uitslag dan meenemen naar de eerste controle?

Medisch verleden

Bent u ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts voor dezelfde klacht?

NeeJa

Indien ja, voor welke klacht(en)?

Bent u ooit onder behandeling geweest van een specialist?

NeeJa

Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer?

Bent u ooit geopereerd?

NeeJa

Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer? Heeft u daarbij ooit problemen gehad met de narcose (bijvoorbeeld een allergische reactie?)

Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?

NeeJa

Indien ja, wat was de reden en wanneer?

Bent u ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)?

NeeJa

Indien ja, waarvoor?

Heeft u medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap?

NeeJa

Indien ja, welke medicijn(en), voor welke aandoening en in welke hoeveelheid?

Heeft u foliumzuur geslikt of gebruikt u vitaminepreparaten?

NeeJa

Indien ja, vanaf wanneer en welke?

Rookt u?

NeeGestoptJa

Indien gestopt, vanaf wanneer?

Indien ja, hoeveel per dag?

Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent?

NeeJa

Heeft u ooit drugs gebruikt of gebruikt u het momenteel?

NeeVoorheen wel gebruiktJa

Indien ja, welke drug(s) gebruikt(e) u en hoe vaak?

Heeft u wel eens meerdere malen per jaar een blaasontsteking, of ooit een urineweginfectie gehad?

NeeJa

Is bij u ooit hoge bloeddruk geconstateerd?

NeeJa

Indien ja, gebruikt(e) u medicijnen?

Heeft u ooit trombose gehad of een longembolie? Of bent u bekend met een andere stollingsstoornis?

NeeJa

Indien ja, wanneer en hoe bent u behandeld?

Heeft u speciale eetgewoonten?

NeeJa

Indien ja, welke?

Heeft u of uw partner weleens een koortslip?

NeeJa

Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt?

NeeJa

Indien ja, welke SOA? Wanneer? Bent u hiervoor behandeld?

Heeft u al weleens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het ‘uitstrijkje’, vanaf 30 jaar)

NeeJa

Indien ja, wat was de uitslag?

Bent u wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding, verkrachting of incest?

NeeJa

Indien ja: Tijdens de eerste controle zullen we met u bespreken, in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we hierin kunnen ondersteunen.

Heeft u nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?

NeeJa

Indien ja: in hoeverre?

Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?

NeeJa

Indien ja: wat was hiervoor de reden en wanneer?

Familiaire achtergrond

Komen er aangeboren afwijkingen voor in de familie? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner. (Denk bijvoorbeeld aan syndroom v. Down, klompvoetje, open rug, hazenlip, hartafwijkingen)

NeeJa

Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet u of deze afwijking erfelijk is?

Komen er nog andere (erfelijke) ziektes voor in de familie die u graag met ons wilt bespreken? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner. (Denk bijvoorbeeld aan stofwisselingsziekte, spierziekte, stollings

NeeJa

Indien ja: Welke aandoening(en)? Bij wie?

Zijn er baby's dood geboren of gestorven voor of na de bevalling? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner.

NeeJa

Indien ja: Is er een reden bekend voor het overlijden van de baby?

Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) hoge bloeddruk voor?

NeeJa

Indien ja, bij wie?

Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) suikerziekte voor?

NeeJa

Indien ja, bij wie?

Is uw partner gezond?

NeeJa

Rookt u partner?

Neeja

Zijn uw (eventuele) eerdere kinderen gezond?

NeeJa

Prenataal onderzoek Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.

Aanmelden

Wanneer u zich heeft aangemeld, vragen wij u het onderstaande formulier in te vullen en ons te verzenden (minimaal twee dagen voor de eerste afspraak). Deze gegevens zullen wij dan met u bespreken wanneer u voor de eerste afspraak komt.