Aanmelden
Home
Team Puur
Nieuws
De verloskundigen
Studenten
Registratie persoonsgegevens
Klachtenregeling
Disclaimer
Samenwerkingen
Samenwerking Kristelfotografie
Samenwerking Binnenste Boven
Samenwerking met Diëtistenpraktijk Deckers
Samenwerking Lief-Liever-Liefst Coaching
Kinderwens
Aanmelden kinderwens
Kinderwens spreekuur
Advies en tips
Zwanger
Aanmelden zwangerschap
Intakeformulier
Controles
Prenatale screening
Bloedonderzoek
Leefadviezen
Zwangerschapsklachten
Zwangerschapscurcus
Regelzaken
Wanneer bellen
Miskraam
Medela Steunpunt
Links
Echoscopie
Aanmelden echoscopie
Team echoscopisten
Echo’s op eigen verzoek
Medische echo’s
Prenatale diagnostiek
Vlokkentest
Vruchtwaterpunctie
Vlokkentest vs Vruchtwaterpunctie
Algemene voorwaarden
Bevalling
Het is bijna zover
Geboorteplan
Waar bevallen
Wanneer mag u bevallen
Wanneer bellen
Baringsverloop
Baringstips
Pijnbestrijding
Regelzaken en benodigdheden
Verloskundige te laat
Kraamperiode
Aanmelden kraambed
De kraamverzorgende
Verzorging en controle’s
Advies voor in de kraamtijd
Kraambed ongemakken
Hielprik, gehoorscreening en vaccinatie
Regelzaken
Nacontrole
Contact
Home
Team Puur
-Nieuws
-De verloskundigen
-Studenten
-Registratie persoonsgegevens
-Klachtenregeling
-Disclaimer
-Samenwerkingen
--Samenwerking Kristelfotografie
--Samenwerking Binnenste Boven
--Samenwerking met Diëtistenpraktijk Deckers
--Samenwerking Lief-Liever-Liefst Coaching
Kinderwens
-Aanmelden kinderwens
-Kinderwens spreekuur
-Advies en tips
Zwanger
-Aanmelden zwangerschap
-Intakeformulier
-Controles
-Prenatale screening
-Bloedonderzoek
-Leefadviezen
-Zwangerschapsklachten
-Zwangerschapscurcus
-Regelzaken
-Wanneer bellen
-Miskraam
-Medela Steunpunt
-Links
Echoscopie
-Aanmelden echoscopie
-Team echoscopisten
-Echo’s op eigen verzoek
-Medische echo’s
-Prenatale diagnostiek
--Vlokkentest
--Vruchtwaterpunctie
--Vlokkentest vs Vruchtwaterpunctie
-Algemene voorwaarden
Bevalling
-Het is bijna zover
-Geboorteplan
-Waar bevallen
-Wanneer mag u bevallen
-Wanneer bellen
-Baringsverloop
-Baringstips
-Pijnbestrijding
-Regelzaken en benodigdheden
-Verloskundige te laat
Kraamperiode
-Aanmelden kraambed
-De kraamverzorgende
-Verzorging en controle’s
-Advies voor in de kraamtijd
-Kraambed ongemakken
-Hielprik, gehoorscreening en vaccinatie
-Regelzaken
-Nacontrole
Contact
Intakeformulier
Home
/
Zwanger
/
Intakeformulier
Wanneer u zich heeft aangemeld, vragen wij u het onderstaande formulier in te vullen en ons te verzenden (minimaal twee dagen voor de eerste afspraak). Deze gegevens zullen wij dan met u bespreken wanneer u voor de eerste afspraak komt.
Gegevens vrouw
Roepnaam
Voorletters
Meisjesnaam
Getrouwde naam (indien van toepassing)
Burgerlijke staat
Geboortedatum
Nationaliteit
Geboorteland
Godsdienst
Beroep
Naam huisarts
Naam verzekering
Polisnummer
Straat & huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
*
Mobiel nummer
Email
*
Lengte
Gewicht (voor de zwangerschap)
Gegevens partner
Roepnaam
Achternaam
Geboortedatum
Beroep
Heeft u kinderen uit een eventuele eerdere relatie?
Ja
Nee
Mobiel nummer
Enkel in te vullen als u woonachtig bent op een ander adres als uw partner
Straat & huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Contact
Hoe bent u bij onze praktijk terechtgekomen?
Mijn huisarts heeft me verwezen
Mijn gynaecoloog heeft me verwezen
Via internet
Via mensen uit mijn omgeving
Via Gouden Gids / Telefoonboek / Gemeentegids
Door mijn vorige zwangerschap(pen)
Overig
Zwangerschap
Is dit uw eerste zwangerschap?
Ja
Nee
Indien nee, vul de volgende aantallen in
Aantal bevallingen
Aantal miskramen
Aantal abortus
Aantal kinderen
Indien u niet bij ons bekend bent of langer dan vijftien jaar geleden bevallen bent, wilt u dan zoveel mogelijk gegevens van uw vorige zwangerschap(pen) en bevalling(en) verzamelen? Deze kunt u dan voorafgaand aan de eerste controle bij onze praktijk afge
Was dit een geplande zwangerschap?
Ja
Nee
Hoelang heeft u er (ongeveer) over gedaan zwanger te worden?
Menstruele cyclus
Wat was de eerste dag van uw laatste menstruatie?
Verliep deze menstruatie normaal?
Ja
Nee
Indien nee, waarom was deze ‘anders’?
Heeft u een regelmatige cyclus?
Ja
Nee
Indien ja, van hoeveel dagen?
Indien nee, waartussen varieerde uw cyclus?
Heeft u voorheen anticonceptie gebruikt?
Ja
Nee
Indien ja, wanneer bent u hiermee gestopt of is het verwijderd?
Wanneer gaf de zwangerschapstest voor het eerst een positieve uitslag?
Heeft u al een echo gehad?
Ja
Nee
Indien ja, wilt u de uitslag dan meenemen naar de eerste controle?
Medisch verleden
Bent u ooit wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts voor dezelfde klacht?
Nee
Ja
Indien ja, voor welke klacht(en)?
Bent u ooit onder behandeling geweest van een specialist?
Nee
Ja
Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer?
Bent u ooit geopereerd?
Nee
Ja
Indien ja, voor welke aandoening(en) en wanneer? Heeft u daarbij ooit problemen gehad met de narcose (bijvoorbeeld een allergische reactie?)
Heeft u wel eens een bloedtransfusie gehad?
Nee
Ja
Indien ja, wat was de reden en wanneer?
Bent u ergens allergisch voor (denk bijvoorbeeld aan pleisters, jodium, latex, medicijnen)?
Nee
Ja
Indien ja, waarvoor?
Heeft u medicijnen gebruikt, vlak voor of tijdens deze zwangerschap?
Nee
Ja
Indien ja, welke medicijn(en), voor welke aandoening en in welke hoeveelheid?
Heeft u foliumzuur geslikt of gebruikt u vitaminepreparaten?
Nee
Ja
Indien ja, vanaf wanneer en welke?
Rookt u?
Nee
Gestopt
Ja
Indien gestopt, vanaf wanneer?
Indien ja, hoeveel per dag?
Gebruikt u alcohol nu u zwanger bent?
Nee
Ja
Heeft u ooit drugs gebruikt of gebruikt u het momenteel?
Nee
Voorheen wel gebruikt
Ja
Indien ja, welke drug(s) gebruikt(e) u en hoe vaak?
Heeft u wel eens meerdere malen per jaar een blaasontsteking, of ooit een urineweginfectie gehad?
Nee
Ja
Is bij u ooit hoge bloeddruk geconstateerd?
Nee
Ja
Indien ja, gebruikt(e) u medicijnen?
Heeft u ooit trombose gehad of een longembolie? Of bent u bekend met een andere stollingsstoornis?
Nee
Ja
Indien ja, wanneer en hoe bent u behandeld?
Heeft u speciale eetgewoonten?
Nee
Ja
Indien ja, welke?
Heeft u of uw partner weleens een koortslip?
Nee
Ja
Heeft u ooit een geslachtsziekte (SOA) doorgemaakt?
Nee
Ja
Indien ja, welke SOA? Wanneer? Bent u hiervoor behandeld?
Heeft u al weleens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (het ‘uitstrijkje’, vanaf 30 jaar)
Nee
Ja
Indien ja, wat was de uitslag?
Bent u wel eens in aanraking geweest met seksueel geweld zoals aanranding, verkrachting of incest?
Nee
Ja
Indien ja: Tijdens de eerste controle zullen we met u bespreken, in hoeverre dit invloed heeft op de beleving van de zwangerschap en bevalling en hoe we hierin kunnen ondersteunen.
Heeft u nu of vroeger wel eens te maken gehad met huiselijk geweld?
Nee
Ja
Indien ja: in hoeverre?
Bent u ooit bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?
Nee
Ja
Indien ja: wat was hiervoor de reden en wanneer?
Familiaire achtergrond
Komen er aangeboren afwijkingen voor in de familie? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner. (Denk bijvoorbeeld aan syndroom v. Down, klompvoetje, open rug, hazenlip, hartafwijkingen)
Nee
Ja
Indien ja: Welke aandoening? Bij wie? Weet u of deze afwijking erfelijk is?
Komen er nog andere (erfelijke) ziektes voor in de familie die u graag met ons wilt bespreken? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner. (Denk bijvoorbeeld aan stofwisselingsziekte, spierziekte, stollings
Nee
Ja
Indien ja: Welke aandoening(en)? Bij wie?
Zijn er baby's dood geboren of gestorven voor of na de bevalling? De vraag betreft uw hele familie, uw partner en de ouders, broers en zusters van uw partner.
Nee
Ja
Indien ja: Is er een reden bekend voor het overlijden van de baby?
Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) hoge bloeddruk voor?
Nee
Ja
Indien ja, bij wie?
Komt er bij u in de familie (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) suikerziekte voor?
Nee
Ja
Indien ja, bij wie?
Is uw partner gezond?
Nee
Ja
Rookt u partner?
Nee
ja
Zijn uw (eventuele) eerdere kinderen gezond?
Nee
Ja
Prenataal onderzoek
Indien u mogelijk prenataal onderzoek naar uw ongeboren kind wilt verrichtten, vragen wij u alvast de folder over de combinatietest zorgvuldig door te nemen. Deze is te downloaden vanaf de website of als folder verkrijgbaar bij de praktijk. Tijdens de intake zullen wij u informatie geven en uw eventuele vragen beantwoorden.
Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: