Aanmelden kinderwens

Het is belangrijk dat u ook vragen voor de toekomstige vader beantwoordt. Bij voorkeur in aanwezigheid van de vader. Alleen dan kunt u een goede inschatting maken van een mogelijk risico voor de gezondheid van uw kind. 

 

• Kunt u vragen voor de vader beantwoorden? *
  JaNee
• Voornaam *
• Achternaam *
• Geboortedatum
• Straat & huisnummer
• Postcode
• Woonplaats
• Telefoonnummer *
• Mobiel nummer
• Email *
• Naam huisarts
• Naam verzekering
• Polisnummer
• Gewicht van de (aanstaande) moeder
• Lengte van de (aanstaande) moeder
• Bent u zelf, of zijn uw ouders of voorouders afkomstig uit:
  Ja, Noord Afrika (Marokko, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte)Ja, Oost mediterrane landen (Israël, Jordanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta)Ja, Antillen, Aruba of Suriname (ook in mengsels Afrikaans-Creools-Chinees, Hindoestaans en Portugees)Ja, Kaapverdische eilandenJa, Een van de centraal Afrikaanse staten (ongeacht welke) of een van de Arabische emiratenJa, Zuid Europa (Portugal, Spanje, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Roemenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van voormalig Joegoslavië)Ja, Midden en Oost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indonesië en China)Ja, Midden Oosten (Iran, Irak, Afganistan, en de koerdische gebieden)Nee
• Is de vader, of zijn de ouders of voorouders van de vader afkomstig uit:
  Ja, Noord Afrika (Marokko, Algerije, Tunesië, Libië en Egypte)Ja, Oost mediterrane landen (Israël, Jordanië, Palestina, Syrië, Turkije, Cyprus en Malta)Ja, Antillen, Aruba of Suriname (ook in mengsels Afrikaans-Creools-Chinees, Hindoestaans en Portugees)Ja, Kaapverdische eilandenJa, Een van de centraal Afrikaanse staten (ongeacht welke) of een van de Arabische emiratenJa, Zuid Europa (Portugal, Spanje, Zuid-Frankrijk, Italië, Griekenland, Albanië, Roemenië, Bulgarije, en de nieuwe staten van voormalig Joegoslavië)Ja, Midden en Oost Azië (Pakistan, India, Bangladesh, Myanmar, Thailand, Indonesië en China)Ja, Midden Oosten (Iran, Irak, Afganistan, en de koerdische gebieden)Nee
• Komt u weleens in aanraking met (radioactieve) straling?
  JaNeeWeet ik niet
• Komt de aanstaande vader in aanraking met (radioactieve) straling?
  JaNeeWeet ik niet
• Verschoont u weleens een kattenbak of tuiniert u weleens?
  JaNee
• Rookt u?
  JaNee
• Rookt de vader?
  JaNeeWeet ik niet
• Drinkt u alcohol?
  JaNee
• Drinkt de vader alcohol?
  JaNeeWeet ik niet
• Gebruikt u weleens softdrugs?
  JaNeeWeet ik niet
• Gebruikt de vader weleens softdrugs?
  JaNeeWeet ik niet
• Gebruikt u weleens harddrugs?
  JaNeeWeet ik niet
• Gebruikt de vader weleens harddrugs?
  JaNeeWeet ik niet
• Lijdt u aan boulimia nervosa (eetverslaving)? Of heeft u hieraan geleden?
  JaNee
• Lijdt u aan anorexia nervosa (magerzucht)? Of heeft u hieraan geleden?
  JaNee
• Eet u gevarieerd?
  JaNee
• Heeft u speciale eetgewoonten?
  NeeJa, Vegetarisch (geen vlees en vis)Ja, Veganistisch (geen dierlijke producten)Ja, MacrobiotischJa, Vermageringsdieet (afvallen, lijnen)Ja, Dieet voorgeschreven door artsJa, Ander dieet
• Slikt u ter voorbereiding op uw zwangerschap foliumzuur?
  JaNee
• Eet u weleens - ook al is het maar af en toe - rauwe voedingsmiddelen?
  NeeJa, Zachte kaassoorten bereid met rauwe melk ('au lait cru')Ja, Gerookte visJa, Rauw of niet geheel gegaard vlees, vis of schaaldierenJa, Rauwe groentenJa, Ongepasteuriseerde melk (rechtstreeks van de boer)
• Eet u weleens lever of andere producten waar vitamine A in zit?
  JaNee
• Heeft u een of meerdere van de onderstaande seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) (gehad) of twijfelt u daarover?
  Ja, Hepatitis B (leverontsteking)Ja, Herpes genitalisJa, ChlamydiaJa, Genitale wrattenJa, Gonorroe (druiper)Ja, Syfilis (lues)Ja, Hiv/aidsJa, TrichomonasNeeWeet ik niet
• Heeft de vader een of meerdere van de onderstaande seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) (gehad) of twijfelt hij daarover?
  Ja, Hepatitis B (leverontsteking)Ja, Herpes genitalisJa, ChlamydiaJa, Genitale wrattenJa, Gonorroe (druiper)Ja, Syfilis (lues)Ja, Hiv/aidsJa, TrichomonasNeeWeet ik niet
• Deze vraag heeft betrekking op de kans op besmetting met hiv (het virus dat aids kan veroorzaken) of hepatitis B. Is het onderstaande op u van toepassing?
  Ja, Meerdere of wisselende seksuele partnersJa, Voor uw beroep werken met bloed en andere lichaamsvloeistoffeJa, Drugsgebruik met een injectienaaldNiets van bovenstaande
• Deze vraag heeft betrekking op de kans op besmetting met hiv (het virus dat aids kan veroorzaken) of hepatitis B. Wat is op de vader van toepassing?
  Ja, Meerdere of wisselende seksuele partnersJa, Voor uw beroep werken met bloed en andere lichaamsvloeistoffenJa, Drugsgebruik met een injectienaaldNiets van het bovenstaandeWeet ik niet
• Bent u volledig (op de leeftijden van 14 maanden en 9 jaar) ingeënt tegen rode hond of heeft u deze ziekte gehad?
  JaNeeWeet ik niet
• Heeft u een van de volgende ziekten (gehad) waarvoor u onder behandeling bent (was) van een arts?
  Ja, Astma of andere longziekteJa, Auto-immuunziekteJa, BloedstollingsproblemenJa, Cystische fibrose (CF of taaislijmziekte)Ja, EpilepsieJa, HartziekteJa, Hoge bloeddrukJa, KankerJa, Maag-, darm-, alvleesklier- en leverziekteJa, Multiple ScleroseJa, Myasthenia GravisJa, Nier- en blaasziekteJa, PKUJa, Psychische klachtenJa, ReumaJa, SchildklierziekteJa, SikkelcelziekteJa, SuikerziekteJa, Syndroom van Ehlers-DanlosJa, Syndroom van MarfanJa, ThalassemieJa, Trombose (-been), longembolie, beroerte (TIA / CVA)Ja, Andere chronische, erfelijke of aangeboren ziekteNee
• Gebruikt u medicijnen of middelen die zijn voorgeschreven door een arts? Zo ja, geef de namen van de medicijnen en middelen op (voorbehoedsmiddelen zoals ‘de pil’ hoeft u niet te noemen).
  JaNee
• Zo ja, namelijk:
• Gebruikt de vader medicijnen of middelen die zijn voorgeschreven door een arts? Zo ja, geef de namen van de medicijnen en middelen op.
  JaNeeWeet ik niet
• Zo ja, namelijk:
• Gebruikt u medicijnen die u zonder recept, bijvoorbeeld bij een apotheek of drogist kunt kopen? Denk aan aspirines, neusdruppels, hoestdrankjes, zalfjes en homeopathische middelen. Zo ja, geef de namen van deze medicijnen op.
  JaNee
• Zo ja, namelijk:
• Bent u eerder zwanger geweest (eventuele miskraam en/of abortus meegerekend)?
  JaNee
• Heeft of had u vormafwijkingen aan de baarmoeder of baarmoederhals?
  JaNeeWeet ik niet
• Bent u ooit (tijdens of buiten de zwangerschap) geopereerd door een gynaecoloog (vrouwenarts)?
  JaNee
• Heeft uw moeder DES (diethylstilbestrol) ingenomen toen ze zwanger was?
  JaNeeWeet ik niet
• Komt bij uzelf en/of in uw eigen familie een erfelijke of aangeboren aandoening voor?
  Ja, Blindheid of ernstige slechtziendheidJa, DownsyndroomJa, Epilepsie, toevallen, (koorts)stuipenJa, Ernstige doofheidJa, Aangeboren hartafwijkingenJa, HartritmestoornissenJa, Hartinfarct vóór 35e jaarJa, Hemofilie of dragerschap van hemofilieJa, Lip- of gehemeltespleet (hazenlip)Ja, Aandoeningen van hersenen, zenuwstelsel of spierenJa, Open rug (spina bifida), open schedel (anencefalie), waterhoofdJa, Sikkelcelziekte of dragerschap van sikkelcelziekte (= erfelijke bloedarmoede)Ja, Spierziekten, bijv. de ziekte van DuchenneJa, Taaislijmziekte (cystic fibrosis of CF) of dragerschap van CFJa, Thalassemie of dragerschap van thalassemie (= erfelijke bloedarmoede)Ja, Twee of meer miskramen bij één persoonJa, Vertraagde verstandelijke ontwikkeling (bv. fragiele-X-syndroom)Ja, Andere aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningenWeet ik nietNee
• Komt bij de (toekomstige) vader en/of in zijn familie een erfelijke of aangeboren aandoening voor?
  Ja, Blindheid of ernstige slechtziendheidJa, Down syndroom (mongolisme)Ja, Epilepsie, toevallen, (koorts)stuipenJa, Ernstige doofheidJa, Aangeboren hartafwijkingenJa, HartritmestoornissenJa, Hartinfarct vóór 35e jaarJa, Hemofilie of dragerschap van hemofilieJa, Lip- of gehemeltespleet (hazenlip)Ja, Aandoeningen van hersenen, zenuwstelsel of spierenJa, Open rug (spina bifida), open schedel (anencefalie), waterhoofdJa, Sikkelcelziekte of dragerschap van sikkelcelziekte (= erfelijke bloedarmoede)Ja, Spierziekten, bijv. de ziekte van DuchenneJa, Taaislijmziekte (cystic fibrosis of CF) of dragerschap van CFJa, Thalassemie of dragerschap van thalassemie (=erfelijke bloedarmoede)Ja, Twee of meer miskramen bij één persoonJa, Vertraagde verstandelijke ontwikkeling (bv. fragiele-X-syndroom)Ja, Andere aangeboren afwijkingen of erfelijke aandoeningenWeet ik nietNee
• Bent u (mogelijk) (verre) familie van de vader/moeder?
  JaNeeWeet ik niet
• Komt u tijdens uw werk in contact met chemische stoffen?
  Ja, met Oplosmiddelen (in verf, lak, lijm, reinigingsmiddelen en inkt)Ja, met NarcosegassenJa, met Geneesmiddelen tegen kanker (cytostatica / chemotherapeutica)Ja, met BestrijdingsmiddelenJa, met Zware metalen of metaalverbindingen (bijv. cadmium, kwik, lood, mangaan en chroom)Ja, met iets andersNeeWeet ik niet
• Komt de vader tijdens zijn werk in contact met chemische stoffen?
  Ja, met Oplosmiddelen (in verf, lak, lijm, reinigingsmiddelen en inkt)Ja, met BestrijdingsmiddelenJa, met Zware metalen of metaalverbindingen (bijv. cadmium, kwik, lood, mangaan en chroom)Ja, met iets andersNeeWeet ik niet
• Wordt u tijdens uw werk blootgesteld aan een van de volgende factoren?
  Ja, Extreme temperaturen (extreme hitte of extreme kou)Ja, LawaaiJa, LichaamstrillingenJa, Overdruk (hogere luchtdruk dan normaal; ook bij duiken)Niets van het bovenstaande
• Deze vraag gaat over de kans om tijdens uw werk een infectieziekte op te lopen. In mijn baan werk ik regelmatig met...
  Ja, Zieke en/of kleine kinderenJa, DierenJa, Zieke volwassenenJa, Natuur in bossen of plantsoenenJa, Rauw vleesJa, Afval(water)Ja, Bloed of andere lichaamsvloeistoffen (ook via afval)Ja, Ontlasting (ook via afval)Niets van het bovenstaande
• Werkt u in een systeem van ploegendienst, nachtdienst en/of heeft u onregelmatige werktijden?
  JaNee
• Moet u in uw baan regelmatig lichamelijk zwaar werk uitvoeren, lang staan of veel lopen?
  JaNeeWeet ik niet
• Heeft u vanwege uw werk (ongezonde) stress?
  JaNeeWeet ik niet
• Nadat wij uw aanmelding ontvangen hebben, bellen wij u binnen enkele dagen terug voor het maken van een eerste afspraak.

 

• Deze ruimte is voor spam beveiliging - <strong>a.u.b. blanko laten</strong>: