Template voor forms - Puur Verloskunde

wij gebruiken technologieën zoals cookies om informatie over uw apparaat op te slaan en/of te raadplegen. We doen dit met als doel om de beste ervaring te bieden en om gepersonaliseerde advertenties te tonen. Door in te stemmen met deze technologieën kunnen wij gegevens zoals surfgedrag of unieke ID's op deze site verwerken. Als u geen toestemming geeft of uw toestemming intrekt, kan dit een nadelige invloed hebben op bepaalde functies en mogelijkheden.

Functioneel Altijd actief

De technische opslag of toegang is strikt noodzakelijk voor het legitieme doel het gebruik mogelijk te maken van een specifieke dienst waarom de abonnee of gebruiker uitdrukkelijk heeft gevraagd, of met als enig doel de uitvoering van de transmissie van een communicatie over een elektronisch communicatienetwerk.

Voorkeuren

De technische opslag of toegang is noodzakelijk voor het legitieme doel voorkeuren op te slaan die niet door de abonnee of gebruiker zijn aangevraagd.

Statistieken

De technische opslag of toegang die uitsluitend voor statistische doeleinden wordt gebruikt. De technische opslag of toegang die uitsluitend wordt gebruikt voor anonieme statistische doeleinden. Zonder dagvaarding, vrijwillige naleving door je Internet Service Provider, of aanvullende gegevens van een derde partij, kan informatie die alleen voor dit doel wordt opgeslagen of opgehaald gewoonlijk niet worden gebruikt om je te identificeren.

Marketing

De technische opslag of toegang is nodig om gebruikersprofielen op te stellen voor het verzenden van reclame, of om de gebruiker op een site of over verschillende sites te volgen voor soortgelijke marketingdoeleinden.

NAW Gegevens

Naam:

Geboortedatum:

Adres:

Telefoonnummer:

Mobielnummer:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

verzekering/derden

Huisarts:

Verzekeraar:

Polisnummer:

Eerste zwangerschap:

Indien nee

Aantal zwangerschappen:

Aantalbevallingen:

Aantal miskramen:

Aantal abortus:

Aantal miskramen:

Geboortedatum laatste kindje:

Wat u toen bij ons in de praktijk:

Wat was de eerste dag van uw menstruatie:

Wanneer gaf de zwangerschapstest voor het eerst een positieve uitslag:

Wat is uw uitgerekende datum:

Bent u onder controle (geweest) van een gynaecoloog?

Wat is uw uitgerekende datum:

Indien ja: Wat was hiervoor de reden?

Neem direct contact met ons op

+31(0)416 531 540